| 本栏位由北京市体彩中心填写 | |
|---|---|
| 申请编号: | |
| 网点编号: | |
| 日 期: | |
| 时 间: | |
| 处理类型: | 取消 补偿 |
体育彩票异常票处理申请表
(一)、申请人资料
| 姓名 | 身份证号 | ||
| 联系方式 | 网点编号 |
(二)、申请彩票细节
1. 游戏类别:乐透数字型游戏 传统足彩 竞猜型游戏
2. 异常票票面照片
票面照片用来展示票面打印信息,空白彩票需提供票面和票背的照片,未出票此栏填“未出票”。
3. 异常票补充信息
请填写票面未清晰显示但通过销售终端等其他途径获取到的相关异常票信息。以下栏目的完整信息如在票面照片中能显示,可不填写。
| 序列号 | |||
| 密码 | 终端编号 | ||
| 销售时间 | 游戏名称 | ||
| 期号(场次、过关方式) | 投注方式(基本、追加等) | ||
| 购买方式(多倍、多期、复式、胆拖等) | 投注金额 | ||
| 投注对象 (号码、竞彩赛事结果) |
|||
| 其它补充信息 (如流水号、前后相邻票的序列号和相关信息等) |
|||
4. 异常票发生情况说明:
_________________________________________________________________________________________________
(三)、本人兹证明本人递交此份申请表的内容情况均属实。本人知悉及同意北京体彩中心将根据《彩票管理条例实施细则》、《终端打印体育彩票异常票管理暂行办法》处理本人申请。如本人故意在本申请表内提供不实信息,本人承担相应的法律责任。本人明确知道北京体彩中心认为本人所填写资料有任何错误或不完整,会导致北京体彩中心延误处理本人申请。
申请人签名 ________________________ 日期 ________________________
异常票处理微信企业号:
